La pérdida de orina conocida médicamente como incontiencia urinaria, es un tema de frecuente consulta en la especialidad. Mujeres y hombres en diversos grados de intensidad y frecuencia la padecen. En algunos casos es tan molesta que inclusive afecta social y psicológicamente al paciente. Trataremos de abordar este importante tema, que por su extensión, será objetivado en varios artículos.
Incontinencia Urinaria Femenina - Pérdida de orina

Cistomanometría: el estudio de las presiones de la vejiga

La cistomanometría se realiza tras la realización de la flujometría, para ello se introduce un catéter especial y se mide el residuo postmiccional. A través de ese catéter se mide la presión intravesical y se perfunde líquido para reproducir la fase de llenado vesical (cistomanometría).

Esta exploración mide la relación entre la presión y el volumen de la vejiga, durante el llenado vesical.

Dado que la presión intrabdominal se transmite a la vejiga, se introduce un catéter rectal para evitar esta influencia. La presión desarrollada por el músculo detrusor se obtiene restando de la presión vesical (medida por la sonda uretral), la presión abdominal (medida por la sonda rectal).

La cistomanometría estudia la fase de llenado vesical y se realiza mediante el llenado con un fluido, que suele ser agua destilada o suero fisiológico, a una velocidad constante y a través de un catéter transuretral 7 fr, aunque puede hacerse a través de una sonda suprapúbica. En el caso de realizarse un estudio videourodinámico, el llenado se hace con contraste yodado.

Esta exploración nos aporta datos relacionados con la sensación, capacidad y acomodación vesical, pudiendo registrarse además la existencia de contracciones involuntarias.

El enfermo debe presentar sensaciones al llenado, siendo imprescindible, para la correcta interpretación de esta prueba, la adecuada comunicación del que realiza la exploración con el paciente.

Durante la realización de una cistomanometría se valoran los siguientes datos:
Capacidad vesical: volumen vesical en el que el paciente tiene grandes deseos de orinar. Capacidad vesical normal en el adulto: entre 300 y 550 ml.

En el niño, esta capacidad es menor, estando relacionada de forma lineal con la edad.
Presión vesical de llenado: presión vesical que corresponde a la capacidad máxima. Normal por debajo de 30 cm H2O a máxima capacidad.
Acomodación vesical (compliance): relación entre volumen y presión vesical.

La acomodación vesical es la medida que nos permite conocer la distensibilidad vesical. El valor de la acomodación resulta de dividir el volumen vesical con la presión, pudiendo hacerse de forma instantánea o continua (incrementos de volumen frente a incrementos de presión, DV/DP).

La alteración de la acomodación vesical es debida a:
Cambios en la pared vesical (fibrosis con aumento de la proporción de colágeno)
Alteraciones neurológicas (lesión de motoneurona inferior del elemento simpático de la inervación vesicouretral).

Se considera acomodación vesical no disminuida o normal, cuando este valor es superior a 30 – 40 ml/cm H2O.

- Existencia de contracciones involuntarias del detrusor (Hiperactividad del detrusor): actividad del detrusor fásica y no voluntaria, independiente de su amplitud y que se produce durante la fase de llenado vesical.

Habitualmente producen sensación de urgencia miccional y pueden acompañarse de escape urinario durante el estudio o incluso desencadenar la micción de forma involuntaria (hiperactividad del detrusor terminal).

Desde el punto de vista urodinámico, en la hiperactividad del detrusor, hay que observar la amplitud de la misma (la presión que llega a desarrollar el detrusor), aunque el fenómeno es independiente de dicha amplitud. También se observará la capacidad vesical a la que se produce la contracción.

La hiperactividad del detrusor puede manifestarse como un aumento de presión tónico, a veces de difícil diferenciación con la acomodación vesical disminuida.

Si dicha actividad del detrusor se observa en el contexto de una enfermedad neurológica se denomina Hiperactividad del detrusor Neurógena (denominada anteriormente hiperreflexia vesical).

Cuando no existe patología neurógena, la hiperactividad del detrusor puede ser idiopática o secundaria a patologías tales como la obstrucción del tracto urinario inferior, u otros procesos (litiasis, inflamaciones, tumores..).

Las contracciones involuntarias del detrusor durante la cistomanometria se consideran patológicas.

- La urgencia sensorial se caracteriza urodinámicamente por la existencia de una gran urgencia miccional (normalmente a escasa capacidad vesical) sin actividad apreciable del detrusor y frecuentemente se asocia con dolor al llenado. Hemos de distinguir la hiperactividad vesical (urgencia motora), de la urgencia sensorial, aunque ésta última, genera una clínica urinaria muy similar (urgencia, polaquiuria). No obstante, esta terminología está en desuso.

- Incontinencia urinaria de esfuerzo.

Se define incontinencia urinaria de esfuerzo como la pérdida urinaria con el aumento de la presión abdominal sin acompañarse de contracción del detrusor.

En el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo, nos dará importante información sobre el origen de la misma (incontinencia de esfuerzo genuina o por incompetencia esfinteriana), mediante la medida de la presión abdominal de fuga que es la mínima presión abdominal o vesical a la que se produce una pérdida urinaria. Habitualmente se realiza a una replección vesical media (200 ml).

La presión abdominal de fuga se mide con la paciente en bipedestación, haciendo que la paciente realice lentamente la maniobra de valsalva hasta que se aprecie escapa de orina en la fluoroscopia.

Si con el valsalva no hay fuga, se dirá a la enferma que tosa.

- La incontinencia urinaria mixta es aquella en la que se demuestra hiperactividad del detrusor e incontinencia con la tos o el valsalva en la cistomanometría.

La normalidad de este estudio demostrará la existencia de una capacidad vesical normal, con una baja presión de llenado y la inexistencia de contracciones involuntarias del detrusor. No se deberá demostrar incontinencia urinaria con la tos o el valsalva.

Sólo en estas condiciones podemos afirmar que un estudio cistomanométrico es normal.

Tras la realización de la cistomanometría es muy importante evaluar la fase de vaciado en busca de patologías asociadas a los datos patológicos encontrados en la fase de llenado tales como obstrucción del tracto urinario inferior.

Existe la posibilidad de no demostración de datos patológicos en esta prueba. Ante la fuerte sospecha clínica y para evitar esta circunstancia, pueden utilizarse maniobras de provocación tales como aumentar la velocidad de llenado, los cambios de posición o realizar la maniobra de Valsalva o la tos de forma repetida. En casos seleccionados puede indicarse la realización de una Urodinámica Ambulatoria para filiar adecuadamente el cuadro.

El estudio urodinámico y en concreto, la cistomanometría, es el patrón oro en el diagnóstico de la vejiga hiperactiva y permite diferenciar esta condición de otros tipos de procesos como son la incontinencia urinaria de stress o la incontinencia mixta.


Este artículo ha sido tomado de la siguiente página web: http://www.urodinamia.com/

Retención de orina durante el embarazo

La imposibilidad de miccionar de manera súbita es conocida médicamente como retención urinaria aguda (RUA) y puede presentarse en algunas mujeres embarazadas, generalmente acompañada de dolor intenso.
Retención urinaria durante la gestación
La retención urinaria aguda (RUA) durante el embarazo es considerada una emergencia, siendo un cuadro clínico muy doloroso.
La RUA sucede generalmente durante los tres primeros meses de gestación en un 15% de embarazos.
Es imprescindible que el médico diagnostique adecuadamente el cuadro clínico para su tratamiento inmediato9, el cual consiste en el cateterismo vesical (conocido también como sondaje).
La falla diagnóstica puede ocasionar isquemia fetal con el posterior aborto espontáneo, ruptura uterina, infección intrauterina y muerte.
En algunos casos, de repetirse el cuadro clínico, se recomienda el cateterismo intermitente limpio.
No se deben utilizar alfabloqueadores ni dilatación uretral.
Es necesario siempre realizar exámenes de apoyo como el de orina, urocultivo y ecografia de vías urinarias; y tratar las enfermedades concomitantes.

Dr. Luis Susaníbar Napurí

Cateterismo vesical intermitente

En algunas enfermedades vesicales es necesario que la mujer se realize lo que denominamos autocateterismo intermitente limpio, y si bien la técnica es sencilla, algunas mujeres tienen dificultad al inicio para identificar el meato uretral, por lo que nos animamos a describirlo.
El autocateterismo intermitente limpio consiste en la introducción de una sonda a través de la uretra por el propio paciente para evacuar un volumen de orina retenido.

Algunas personas pueden necesitar la colocación de una catéter o sonda durante un corto tiempo u ocasionalmente. El autosondaje intermitente (a corto plazo) puede ser necesario en personas con trastornos neurológicos, en mujeres después de que se han sometido a ciertas intervenciones quirúrgicas ginecológicas y en cualquier tipo de persona que sea incapaz de evacuar la orina de una manera adecuada.

El objetivo del autosondaje intermitente es prevenir infecciones urinarias, daño posterior a la vejiga o al riñón y vaciar completamente la vejiga. La mayoría de las personas pueden aprender a realizar este  procedimiento.

Tipos de cateterismo
Existen dos maneras de realizar el cateterismo
  1. Cateterismo intermitente estéril,  el cual es realizado en el ámbito hospitalario por profesionales sanitarios. Previene la bacteriuria pero es laborioso y caro.
  2. Cateterismo intermitente limpio, el que se puede realizar en ámbito extrahospitalario y por el propio enfermo. Requiere correcta higiene de manos y genital, pero no esterilidad. Tiene mayor riesgo de bacteriuria pero es más sencillo, lo que facilita su realización de manera continua.
Técnica de autocateterismo intermitente limpio
La motivación y una actitud positiva del paciente son más importantes que la agudeza visual o la destreza
manual. Puede ser útil la ayuda de un espejo. Los pacientes deben tener la capacidad física de alcanzar la uretra y poder mover el equipo cuando sea necesario. A las personas que no son capaces de visualizar la uretra, se les puede enseñar a palpar la ubicación exacta de la abertura uretral.

Pasos a seguir recomendados
  • Lavado de manos con agua y jabón.
  • Preparación de la sonda. Abrir el envase y se llenar con agua las sondas autolubricadas.
  • Lavado de la zona del meato uretral: de delante a atrás y de dentro a fuera .
  • Separación de los labios con una mano. Introducción de la sonda con la otra.
  • Al finalizar retirar la sonda 2 cm. para asegurarse un correcto vaciado de la vejiga.
  • Lavado de manos.
Ventajas del autocateterismo
  • Preserva el ciclo miccional natural.
  • Consigue un vaciado vesical completo sin incremento de presión intravesical .
  • Control de la orina residual; (Residuo > 150 ml. favorece las infecciones).
  • Control de incontinencia; en algunas disfunciones vesicoesfinterianas.
  • Simplicidad
Indicaciones del autocateterismo
  • Vaciado incompleto en pacientes con disfunción vesicouretral neurógena (lesionados medulares, Parkinson, esclerosis múltiple).
  • Vaciado incompleto de causa no neurógena:. postoperatorio de cirugía pelviana o TVT, y obstrucción por estenosis uretral a modo de dilatación, disinergias vésico esfincteriana y retención urinaria crónica.
Para fines didácticos, localizamos un vídeo en el ciberespacio que deseamos compartir con Ustedes.

Vejiga hiperactiva

Mediante esta bitácora nos permitimos comentar algunos puntos señalados por el Dr. Jerry Blaivas especialista en Incontinencia Urinaria del Colegio Médico de Weill Cornell, al respecto de los últimos avances en vejiga hiperactiva (VH).

Debemos considerar las actuales definiciones de la Sociedad Internacional de Incontiencia:
  1. Vejiga Hiperactiva, toda persona con urgencia miccional con o sin incontiencia, asociada usualmente a aumento de frecuencia miccional y nicturia.
  2. Urgencia, necesidad imperiosa de miccionar, nopostergable
  3. Urge-incontinencia, incontinencia asociada a urgencia
La VH se manifiesta a partir de los 25 años, siendo la tendencia la de aumentar con la edad, sitúandose el pico a los 65 años.
La VH no siempre produce incontinencia.

Blaivas propone una nueva clasificación de VH, dividiéndola en dos tipos:
  1. Tipo 1: aumento gradual en la necesidad imperiosa de miccionar (en el 69% de los casos) y,
  2. Tipo 2: urgencia súbita (el otro 31%).
y señala que ambos tipos de urgencia pueden tener diferentes causas y no siempre responder al mismo y tratamiento.

Adicionalmente divide los tipos de urgencia, al responder a la pregunta:¿cual es la razón por la cual orina?
Tipo 0: sin urgencia
Tipo 1: urgencia leve, se puede aplazar la micción por más de una hora
Tipo 2: urgencia moderada, la puede aplazar entre 10 a 60 minutos
Tipo 3: urgencia severa, aplaza la orina por menos de 10 minutos
Tipo 4: urgencia precipitosa o inminente, debe micionar al instante

La urgencia miccional se debe evaluar en relación al volumen miccional.
Por ejemplo, si los síntomas de urgencia se dan entre las dos primeras horas y el volumen micional es menor a 90 ml, estamos hablando de Vejiga Hiperactiva.
Por el contrario si ese volumen es superior a 500 ml, enconces estamos ante una vejiga normal, posiblemente.
Aquí radica la importancia del diario miccional.

El diagnóstico diferencial varía entre mujeres y hombres y lo resumimos a continuación:

Continuaremos desarrollando este importante tema

Pérdida de orina

Creemos importante comentar a respecto de esta importante enfermedad, la cual viene aumentando en los últimos años.
La Incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina y tiene tres características:
  1. Es un síntoma,  la queja de pérdida involuntaria de orina por parte de la paciente o de quien la cuida.
  2. Es un signo, la demostración objetiva de la pérdida de orina.
  3. Es una condición, el evento fisiopatológico de base que puede ser demostrable clínica o mediante técnicas urodinámicas.
Para comprender un poco el por qué se produce, es necesario conocer el mecanismo de la micción.

¿Cómo miccionamos?
La vejiga es un órgano que se encarga de recibir la orina formada en los riñónes, almacenarla y evacuarla al exterior. Para que este fenómeno se produzca adecuadamente, la vejiga debe funcionar sincrónicamente. Durante el llenado de la vejiga, esta se encuentra en relajación, el músculo vesical - denominado músculo detrusor - se encuentra laxo. una vez que se alcanza la capacidad máxima, este músculo se contrae, aumentando la presión hidrostática en el interior de la vejiga, a la vez que la puerta de salida -el esfincter- se abre, permitiendo el vaciado de la vejiga.
Si alguno de estos mecanismos falla, aparecerán los síntomas urinarios, entre los cuales se encuentra la incontinencia urinaria.

La pérdida de orina puede deberse a dos causas fundamentales, la primera es por problemas del músculo vesical y, la segunda por problemas de la puerta de salida de orina de la vejiga, es decir del esfíncter vesical.

Causas vesicales
En este caso, a pérdida de orina se produce por que el músculo vesical, músculo detrusor, se encuentra excitado o no se adapta al llenado de la vejiga. 
En el primer caso, tres son las condiciones en las que el detrusor actúa de esta manera: cuando esta hiperactivo, inestable e hiperrefléxico.
En el segundo caso, el músculo no se adapta al llenado, lo que se conoce como detrusor con baja compliance, obsevrandose esto en vejigas pequeñas.
Causas esfincterianas
Existen dos tipos, el primero cuando el esfíncter falla y no se cierra adecuadamente, produciéndose la pérdida. El segundo es conocido como hipermotilidad de la uretra, y se debe a que la uretra permite el escape de orina.

Existe adicionalmente la denominada incontinencia por rebosamiento, y esta se da cuando la vejiga alcanza su máxima capacidad, pero al fallar los mecanismos de vaciado, la orina rebosa, es decir se derrama. La pérdida se puede producir por que el músculo no se contrae permitiendo el llenado, o por obstrucciones por debajo de la vejiga, como es el caso de los pacientes prostáticos.
La clasificación de la incontinencia y su tratamiento serán temas a tratar posteriormente.

La uroflujometría: consejos para realizar un adecuado estudio

El estudio urodinámico es fundamental para el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades en urología. Existen como en todo estudio, errores de interpretación y lectura; y a la sazón escribimos este artículo, siguiendo las recomendaciones de nuestros maestros brasileños encabezados por el Dr. Paulo Palma.
  • Un estudio uroflujométrico debe hacerse siempre libre
  • La validez del estudio la da inicialmente el volumen urinario. Volúmenes menores que 150 ml y mayores que 600 ml, invalidan la prueba
  • La capacidad funcional, la capacidad cistométrica máxima y capacidad vesical máxima; son términos utilizados o aceptados como sinónimos por muchos urólogos, sin embargo no lo son. 
  • La capacidad funcional es un promedio, el volumen medio calculado por el paciente en base a tres micciones. En el estudio urodinámico es equivañente al volumen calculado con el deseo miccional normal. Sin embargo es mejor obtener su registro mediante el diario micional.
  • La capacidad cistométrica máxima, es el volumen total tolerado por el paciente durante la prueba urodinámica, en posición de acostado, y sin anestesia o sedación.
  • La capacidad vesical máxima, es el volumen vesical máximo estimado con el paciente anestesiado,
    a través de infusión artificial, determinado generalmente por el transbordamiento uretral.
  • El valor del flujo es expresado en mililitros/segundo (mL/s).
  • El valor normal del flujo máximo debe ser mayor o igual a 15 mL/s para los varones y 20 mL/s para las mujeres.
  • El valor anormal es considerado menor o igual a 10 mL/s en varones y 12 mL/s en mujeres.
  • La forma de una curva uroflujométrica normal es en campana o aleta dorsal. 
  • Una curva aplanada, irregular y prolongada, asociada a flujo bajo es indicativa de problemas obstructivos o hipocontractilidad del músculo vesical (detrusor). Una curva también aplanada pero lineal sin irregularidades, es sospechosa de estenosis de uretra.
  • Una curva aplanada, con bajo flujo. con interrupciones se ve con frecuencia en disinergia vésico esfincteriana u obstrucciones severas; pero también en problemas de relajamiento de músculos perineales.
  • Una curva interrumpida, pero con niveles de flujo conservados, se ve en casos de espasmos de las vías urinarias, en infecciones y procesos inflamatorios. El espasmo es corroborado por el paciente como el causal de la interrupción del flujo.
  • El resíduo postmiccional no debe ser superior a 150 cc, o al 20% de la capcidad vesical.

Urología Peruana

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